Анкета-расписка

ФИО

Как к Вам обращаться? (Это имя будет на бейдже)

Город проживания

Дата рождения/полный возраст

Контактный телефон

Как Вы узнали о Курсе

Сфера Вашей деятельности

Семейное положение

Дети (пол, возраст)

Проходили ли Вы ранее какие- либо тренинги? Если да, то какие?

Каких результатов Вам хотелось бы достичь после прохождения обучения? (3 цели из разных сфер жизни)

Какие ожидания от обучения?

РАСПИСКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Пожалуйста, дайте подробные ответы на все перечисленные ниже вопросы. Ваши ответы будут носить конфиденциальный характер. Эта информация окажет Вам более эффективную поддержку во время занятий. Мы настоятельно просим Вас сообщать тренеру или любому члену команды, если во время тренинга вы вдруг почувствуете дискомфорт, степень которого Вы находите избыточной.

Выберите соответствующий Вам вариант ответа:

Пол

Мужской

Женский

Для женщин: Беременны ли Вы?*

Да

Нет

Сколько часов вы обычно спите?

Меньше 6-ти

6-7

6-7-9

Больше 9-ти

Проходили ли Вы или проходите сейчас курс лечения у психоневролога, психиатра?*

Да

Нет

Свой вариант

Были ли Вы когда-либо госпитализированы в связи с психическим или психиатрическим расстройством?*

Да

Нет

Свой вариант

Назначались ли Вам когда-либо ранее, или принимаете ли вы в настоящее время препараты, которые обычно используют для лечения психических расстройств, а именно: компазин, эскалит, халдол, препараты лития, малларин, наван, проликсин, прозак, тарактан, травил или другие?*

Да

Нет

Свой вариант

Был ли Вам когда-либо диагностирован врачом нервный срыв?*

Да

Нет

Свой вариант

Есть ли у Вас алкогольная или наркотическая зависимость?*

Да

Нет

Каково состояние Вашего здоровья в настоящий момент? Опишите все имеющиеся у Вас медицинские проблемы. Перечислите все лекарства, которые Вы принимали и принимаете на протяжении последних шести месяцев, как по назначению врача, так и самостоятельно. В связи с какими заболеваниями Вы принимаете данные препараты?

Внимание! Если Вы дали положительный ответ на вопросы 2, 4, 5, 6, 7, 8 мы рекомендуем Вам не принимать участия в Курсе. Мы не можем оценить состояние Вашего здоровья в настоящий момент, также мы не можем предоставить квалифицированную помощь, если необходимость таковой возникнет.

Если же, несмотря на наши рекомендации, Вы захотите участвовать в Курсе, то Вы полностью несете ответственность за возможные последствия.

Настоящим я подтверждаю и заверяю, что мне уже исполнилось 18 лет, и я внимательно и тщательно прочитал(а) информацию, содержащуюся в анкете, ответив правдиво и полностью на все вопросы, и беру на себя всю ответственность за мое участие в Курсе.